Inschrijfformulier Trainingskamp Heino 2011

Velden met gemarkeerd met een * zijn verplicht

Ik ben een	man / vrouw
Voorletters
Tussenvoegsel
Voornaam *
Achternaam *
Geboortedatum *	(dag / maand / jaar)
Adres
Postcode	(1234 AB)
Woonplaats
E-mail adres *
Naam thuisblijver *
Telefoon thuisblijver *
Taekwondoclub
Dan-/Keupgraad
Medische bijzonderheden / dieetwensen

Hiermee verklaar ik mijn gegevens op het inschrijfformulier naar waarheid te hebben ingevuld. Het deelnamebedrag ad 80,00 euro maak ik binnen 14 dagen na inschrijving over op rekeningnummer 7397592 t.n.v. Dok-soe-ri, o.v.v. Taekwondokamp Heino 2011